INVESTIR DANS LA PRÉVENTION DE L’OBÉSITÉ est rentable

D’après une présentation du Professeur Lieven Annemans, UGent

Les personnes en surpoids présentent un risque élevé de complications et de mortalité prématurée. Il en résulte une perte d’années de vie en bonne santé et des dépenses en soins de santé. Mais le Professeur Annemans est formel : la prévention universelle de l’obésité est la meilleure arme dont nous disposons. Investir dans ce type de prévention est rentable et nous ne le faisons pas assez.

Une étude belge (Verhaeghe N., De Greve O., Annemans L., 2016) a simulé l’impact de la perte d’une unité d’IMC sur 20 ans, dans la population en surpoids en Belgique (n = 3.785.026). Les résultats ont montré que les économies en matière de soins de santé s’élèveraient à 3,2 milliards d’euros et le gain de productivité à 0,8 milliard d’euros, soit un total de 4 milliards d’euros. Le nombre de QALYs gagnés serait de 303.302. Une autre étude (Bemelmans W, et al., 2007), menée en Hollande chez des patients en surpoids, a testé différents programmes de perte de poids. L’un d’eux était un programme très intensif (avec diététicien, psychologue…). Ce dernier avait un rapport coût-efficacité de 7000€/QALY.

Si ces différentes stratégies peuvent être efficaces, elles ne fonctionnent malheureusement pas pour tous les patients. Dans ce cas de figure, une prévention relative aux soins de santé sera nécessaire. Une étude du KCE a montré que la chirurgie bariatrique présente un bon ratio coût-efficacité chez les patients ayant un IMC très élevé, et qui parviennent à descendre en dessous du seuil de 35 (<10.000€/QALY). Une revue de la littérature suggère que l’activité physique améliore encore le rapport coût-efficacité (25.000€/QALY). CQFD.

Vers une EXTENSION DU REMBOURSEMENT de la CHIRURGIE MÉTABOLIQUE et BARIATRIQUE en Belgique ?

D’après une présentation de Mattias Neyt, KCE

La chirurgie métabolique et bariatrique (MBS) est remboursée en Belgique dans l’indication d’obésité morbide (IMC ≥ 40) ou d’obésité sévère (IMC ≥ 35) associée à des troubles liés à l’obésité : hypertension sévère et difficile à traiter, diabète de type 2 ou syndrome d’apnée obstructive du sommeil. Le remboursement est réservé aux adultes (≥ 18 ans), après une consultation multidisciplinaire, si un régime alimentaire d’au moins un an n’a pas eu de succès durable. Globalement, le rapport bénéfice/risque de l’intervention est favorable. Dès lors, peut-on envisager une extension des indications ?

Chez les diabétiques de type 2 atteints d’obésité de Grade I, l’efficacité du point de vue de la rémission du diabète et la sécurité semblent comparables à celles des personnes avec un IMC plus élevé. Néanmoins, les preuves actuelles doivent être étayées par de larges RCT qui sont en cours. Chez les adolescents, ce sont principalement des études observationnelles qui suggèrent que la perte de poids et la sécurité à court terme sont comparables à celles des adultes. Mais une extension de l’indication aux adolescents n’est pas simple, car les preuves scientifiques sont beaucoup plus limitées et reposent principalement sur des procédures menées dans des centres spécialisés pour un IMC très élevé (environ 39-59 kg/m2 en moyenne). Par ailleurs, nous disposons de moins de données sur les effets à long terme comparativement aux adultes. La décision d’effectuer la procédure chez un adolescent doit être principalement guidée par la gravité de la situation médicale et rester une exception.

Un remboursement restrictif pour ces deux nouvelles indications pourrait être envisagé dans le futur sur base des conclusions du rapport HSR (Health Services Research), qui est actuellement en cours.

Référence : KCE Report 31, Bariatric surgery : an HTA report on the efficacy, safety and cost-effectiveness ; 2019.

La chirurgie de l’obésité est-elle envisageable chez les PERSONNES ÂGÉES ?

D’après une présentation de Bruno Dillemans, AZ Sint-Jan, Brugge-Oostende

La proportion de personnes âgées obèses a augmenté de manière dramatique au cours des dernières décennies. Sachant que cette population se caractérise par un risque accru de comorbidités, par une diminution de la masse et de la force musculaires, par changements endocriniens… on peut se demander si la chirurgie de l’obésité a une place dans la prise en charge de l’obésité dans cette population.

Toute chirurgie comporte des risques. Sur base de la littérature, il apparait que la chirurgie bariatrique et métabolique peut être pratiquée chez les personnes âgées avec un bon profil de sécurité en termes de mortalité et de morbidité. A noter que le sleeve a un meilleur profil de sécurité comparativement au bypass gastrique.

La littérature relative à l’efficacité de la chirurgie de l’obésité chez les personnes âgées est relativement pauvre. Globalement, bien que les résultats soient moindres comparativement à une population plus jeune, l’intervention favorise une perte de poids conséquente, a un impact positif sur la mobilité et les comorbidités et améliore la qualité de vie. Cependant, les risques et les bénéfices potentiels d’une intervention doivent être évalués au cas par cas.

EVOLUTION DU POIDS DE L’ENFANT après chirurgie bariatrique de la mère

D’après une présentation de Roland Devlieger, UZ Leuven

Des travaux ont montré une diminution de la graisse souscutanée chez les foetus de mères ayant subi une chirurgie bariatrique. Ce risque est augmenté endéans les deux années qui suivent l’intervention. En outre, à la naissance, les nourrissons ont un plus faible poids corporel.

Ce qui se passe est comparable à ce qui s’est passé durant « l’Hiver de la faim » aux Pays- Bas. Les enfants à naître étaient affamés in utero et les conséquences à long terme se sont révélées importantes. C’est pourquoi une équipe belge a commencé à suivre ces enfants. Lorsque chercheurs ont comparé les enfants dont la mère avait subi une chirurgie bariatrique avec des enfants obèses et non obèses, ils ont constaté que les mesures de l’adiposité étaient les plus élevées dans le groupe post-chirurgie.

Il s’agit donc d’enfants qui naissent avec un poids corporel très faible, mais qui, à l’âge scolaire, ont tendance à être plus gros que les autres enfants.

RECOMMANDATIONS : de la périconception aux soins pré- et postnataux après chirurgie BARIATRIQUE

D’après une présentation de Roland Devlieger, UZ Leuven

Les femmes en âge de procréer ayant des antécédents de chirurgie bariatrique devraient recevoir des soins spécialisés concernant leur santé reproductive.

Un groupe international et multidisciplinaire a publié en novembre 2019, des recommandations spécifiques, fondées sur des preuves, en matière de gestion nutritionnelle et de soins optimaux pour la grossesse après une chirurgie bariatrique.

Les experts recommandent notamment de retarder la grossesse jusqu’à stabilisation du poids. Durant cette période, une contraception adéquate doit être proposée, de préférence un dispositif de contraception à action prolongée réversible. Par ailleurs, il faut éviter de faire des tests OGTT en raison du risque de syndrome de dumping et, l’allaitement maternel doit être recommandé.

Les recommandations dans leur intégralité sont en accès libre : DOI : 10.1111/obr.12927

COMPLICATIONS NON CHIRURGICALES après une chirurgie bariatrique

D’après une présentation de Carel Le Roux, UK

Les interventions bariatriques modifient l’anatomie et la physiologie du tractus gastro-intestinal ; cette altération rend les patients plus susceptibles de développer des complications nutritionnelles, à savoir des carences en macro- et micro-nutriments, qui pourraient conduire à des maladies invalidantes. La malnutrition protéique est souvent sous-estimée. Les patients ont besoin de 60 à 120 g de protéines pures par jour. Dans cette population, manger un steak de 100 g tous les jours est illusoire et n’apporte que 18 g de protéines pures. Il faut dès lors, proposer des alternatives et souvent, recourir à des suppléments. La préférence doit être donnée aux protéines de blé qui sont hautement digestibles, faciles à utiliser et à mélanger avec les aliments. Les protéines doivent être intégrées à chaque repas, ce qui implique une éducation continue. En cas de déficiences en micronutriments, des compléments doivent également être prescrits.

Pour diminuer le risque d’ulcère gastrique, il faut encourager les patients à arrêter de fumer avant la chirurgie. Les médications prescrites pour soulager la douleur peuvent influencer le risque d’ulcère gastrique. Il faut sensibiliser les patients au fait qu’avec les AINS, le risque n’est pas exclusivement associé à la forme orale mais également à l’utilisation de crème ou de patch. Enfin, il faut éviter les biphosphonates oraux.

Les patients présentent un risque accru de fracture ostéoporotique, ce qui implique l’administration de suppléments de calcium et de vitamine D.

Certains patients se plaignent de symptômes caractéristiques de l’hypoglycémie, quelques heures après le repas. Il faut leur conseiller de consommer 6 repas riches en protéines par jour, de la fécule de maïs, de la pectine, de la gomme de guar et des sucres lents (maximum 30 g). Si nécessaire, il faut recommander une restriction de la consommation de lactose. De plus, les patients doivent boire entre les repas et se reposer. Malgré ces mesures, 3 à 5 % des patients continuent d’avoir des symptômes sévères.

Enfin, le risque de calculs rénaux est souvent négligé. De manière préventive, il faut conseiller aux patients de boire beaucoup (2L/j), de manger peu de graisse, peu de sel et de limiter la quantité de protéines animales. Des compléments de citrate de potassium ou du citrate de calcium peuvent être nécessaires. En cas d’hyperoxalurie, il faut recommander un régime pauvre en oxalate, de la vitamine B6 et des probiotiques.

DIABÈTE DE TYPE 2 ET OBÉSITÉ : quelle place pour la chirurgie bariatrique ?

D’après une présentation de Carel Le Roux, UK

Depuis plusieurs décennies, la mortalité liée au diabète de type 2 a diminué, mais reste supérieure à celle des non-diabétiques. Il est dès lors impératif d’évaluer l’intérêt de nouvelles approches telles que la chirurgie.

Le diabète de type 2 regroupe au moins cinq sous-types. Dans les cliniques spécialisées, les patients atteints d’obésité associée au diabète ne sont pas ceux qui présentent le taux de morbidité le plus élevé. En revanche, les diabétiques qui présentent une insulino-résistance sévère ont des taux de morbidité et de mortalité beaucoup plus élevés. Et ces patients ont généralement un IMC inférieur à 35.

Aujourd’hui, nous avons de nombreuses preuves de niveau 1A qui montrent la supériorité de la chirurgie métabolique par rapport aux mesures hygiéno-diététiques et à la prise en charge pharmacologique, chez les patients diabétiques de type 2 obèses et, ce, tant chez les patients avec un IMC > 35 que chez les patients avec un IMC ≤ 35. La chirurgie bariatrique peut permettre d’avoir une rémission du diabète, avec des bénéfices soutenus pendant des années et une réduction des médications nécessaires. En outre, elle améliore le contrôle métabolique et réduit les facteurs de risque cardiovasculaires ainsi que les complications liées au diabète.

Faut-il recourir à la chirurgie pour perdre du poids ou gagner en santé ? Si c’est uniquement pour perdre du poids, le Professeur Carel Le Roux suggère de ne référer que les patients avec un IMC supérieur à 35. Si l’objectif est d’améliorer la santé, la chirurgie bariatrique peut être proposée aux patients diabétiques de type 2, avec un IMC ≥ 30-34,9 kg/m2 et non contrôlés par le traitement.

LES NOUVEAUX MÉDICAMENTS rivalisent-ils avec la chirurgie ?

D’après une présentation de Carel Le Roux, UK

L’objectif de la prise en charge de l’obésité vise à prévenir des complications qui peuvent s’avérer fatales. Pour ce faire, une perte de poids de 10 % est indispensable.

La question est de savoir ce que nous pouvons faire pour atteindre cette valeur-cible.

Pour évaluer les bénéfices réels d’un médicament, il est important d’identifier les patients qui répondent précocement au traitement. Dans l’étude SCALE Obesity and Prediabetes, les répondeurs précoces ont été définis comme étant des patients ayant perdu au moins 5 % de poids corporel après 16 semaines de traitement par liraglutide associé à un régime alimentaire hypocalorique et à une augmentation de leur activité physique. Après 16 semaines, 67,5 % des patients inclus dans l’étude ont répondu précocement au traitement et ont eu une perte de poids moyenne de 11,5 % après 56 semaines, comparativement à 3,8 % dans le groupe des non-répondeurs précoces.

Par ailleurs, pour atteindre l’objectif de perte de poids de 10 %, il faut traiter les patients qui sont physiologiquement à même de perdre du poids. Dans l’étude SCALE Maintenance, des adultes souffrant d’obésité ou de surpoids associé à des comorbidités (dyslipidémie et/ou hypertension), qui avaient perdu au moins 5 % de leur poids initial après avoir suivi un régime hypocalorique pendant 12 semaines, ont été randomisés pour recevoir soit le liraglutide soit un placebo, en complément d’un régime hypocalorique et d’une activité physique accrue, pendant 56 semaines. Les patients sous liraglutide ont eu une perte additionnelle de poids leur permettant d’atteindre la valeur-cible.

Enfin, le sémaglutide a démontré une grande efficacité avec une perte de poids d’au moins 20 % chez 27 % des répondeurs et, une perte de poids d’au moins 15 % chez 41 % des répondeurs. La communauté scientifique attend avec impatience les résultats de l’étude SELECT dont l’objectif est d’évaluer si le sémaglutide réduit le risque d’événements cardiovasculaires.

La chirurgie bariatrique, quant à elle, est très efficace mais parmi les patients qui subissent une intervention, il y a également des non-répondeurs. Des travaux ont montré que la combinaison d’une chirurgie bariatrique avec un traitement médicamenteux favorise une perte de poids plus importante.

Dès lors, le futur sera de combiner plusieurs stratégies, comme c’est par exemple le cas dans l’hypertension.